Концепция ХБП

Впервые термин «хроническая болезнь почек» для терапевтической практики был предложен в 2002 году специалистами Национального почечного фонда США вместо понятия «хроническая почечная недостаточность». В детской нефрологии это понятие представил доктор Рональд Хогг с соавторами в журнале Pediatrics в 2003-м.

Диагноз ХБП не отменяет нозологической верификации заболеваний и не является механическим объединением хронических повреждений почек различной природы. Переход на более широкое понятие вызван необходимостью сделать акцент не на дорогом высокотехнологичном лечении конечной стадии болезни почек (в частности, диализе, трансплантации), а на профилактическом направлении. Речь идет о раннем выявлении заболевания или угрозы развития почечной патологии и разработке методов прогнозирования, профилактики и лечения нефропатий на начальных, еще обратимых стадиях.

Основания для разработки концепции ХБП

1. Механизмы прогрессирования хроническиx заболеваний почек достаточно универсальны и в значительной степени действуют независимо от этиологии. Иными словами, ХБП, как и ХПН, — не болезнь, а синдром.

Как правило, из-за гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (у детей это преимущественно врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (ВАМС), гломерулонефрит и др.), в непораженных нефронах развиваются компенсаторные функциональные и структурные изменения: 

• внутриклубочковая гипертензия,
• гиперфильтрация,
• гипертрофия нефронов в результате активации внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Это приводит к клубочковой гипертонии, ишемии тубулоинтерстициальной ткани. Также необходимо учитывать протеинурическое повреждение/ремоделирование.

На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва самого органа, в частности, уменьшение способности к росту скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно.

Последующая потеря функционирующих нефронов (более 30 % от нормы) приводит к более выраженным нарушениям — повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии, костно-минеральной болезни и т. д. Длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах обусловливает необратимые изменения, ускоряет прогрессирование ХПН, увеличивает внутриклубочковое давление и кровоток, усугубляя повреждение клубочков.

2. Факторы риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани однотипны.

3. Схемы терапии и подходы к профилактике/ренопротекции на конечных этапах, как правило, идентичны.

Неизбежный финал течения хронических заболеваний почек — необратимое нарушение гомеостаза в связи с нарастающей гибелью нефронов. Патоморфологической основой является склероз клубочков, тубулоинтерстициальный фиброз, атрофия канальцев.

С определенного момента механизмы прогрессирования становятся одинаковыми, будь то первичное гломерулярное, тубулоинтерстициальное или врожденное/наследственное поражение.

Причины ХБП у детей: 

• структурные аномалии (ВАМС, CAKUT) — 40–50 %;
• гломерулонефриты — 18–25 %;
• наследственные нефропатии — 16–20 %;
• системные болезни — 10 %;
• неустановленные — 5 %.

Инициатива KDIGO, роль которой связана с улучшением прогноза ХБП, рекомендует определять ее как нарушение структуры или функции почек, выявляемое в течение более чем трех месяцев и влияющее на состояние здоровья. Также KDIGO рекомендует классифицировать ХБП на основании причины (Сause), СКФ (GFR, категории G1–G5) и альбуминурии (категории A1–A4).

Актуальность проблемы

В мире нет достоверных данных о частоте встречаемости ХБП у детей. Это обусловлено проблемой гиподиагностики. Из-за различных темпов прогрессирования и перехода из одной стадии в другую оценка распространенности ХБП на ранних стадиях затруднена.

Распространенность терминальной ХБП в Европе составляет 4–6 случаев на 1 млн детского населения в год (по данным регистра ESPN/ERA–EDTA), в США — 11 случаев. В нашей стране этот показатель колеблется от 18,3 на 1 млн детского населения (0–14 лет) в 2008 году до 23 в 2014-м.

Доктор Роберт Мак (Сан-Диего, США) и соавторы в 2007 году предложили критерии определения ХБП у детей:

1. Наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом 3 и более месяца: изменения в анализах крови (повышение мочевины, креатинина, изменения кислотно-основного состояния, электролитного состава и т. д.) или мочи (альбуминурия, протеинурия, стойкая гематурия, лейкоцитурия, снижение удельного веса и т. д.).

2. Наличие любых маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании или визуализации (ВАМС, кисты, гидронефроз, трансформация размеров почек и др.).

3. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием других признаков повреждения почек или без.

Необходимо помнить о том, что диагноз ХБП устанавливается при выявлении любого из этих критериев.

На основе СКФ выделяют 5 стадий ХБП: 

• 1-я — повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (есть паренхиматозное заболевание почек). Высокая и оптимальная функция;
• 2-я — повреждение почек с незначительным снижением СКФ, обычно без симптомов;
• 3-я — умеренное снижение СКФ, появление биохимических сдвигов, плохой рост и аппетит;
• 4-я — значительное снижение СКФ, клинико-лабораторный комплекс с серьезными изменениями;
• 5-я — терминальная почечная недостаточность, необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ).

Чтобы рассчитать СКФ и, соответственно, определить стадию ХБП, в педиатрической нефрологии чаще используется формула Schwartz и ее модификации. В качестве нижней границы нормы (для детей старше 2 лет) принят показатель 90 мл/мин/1,73 м2.

СКФ отражает процент функционирующих нефронов: значение менее 60 мл/мин/1,73 м2 соответствует гибели более половины из них. Критерием «стойкости» считается срок 3 месяца. За это время острые нефропатии, как правило, заканчиваются выздоровлением или выявляются признаки хронизации процесса.

Почему необходимо ориентироваться на СКФ, а не на уровень креатинина? Последний начинает повышаться только при серьезных нарушениях почечных функций, до 50 % которых может быть утрачено еще до этого.

Нефропротекция

Основные риски при ХБП — прогрессирование почечного процесса с развитием терминальной стадии. Раннее выявление позволяет замедлить прогрессирование, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.

Наиболее неблагоприятным симптомом является протеинурия, которая рассматривается в нефрологии как нефротоксический фактор. В отличие от гематурии, она подлежит медикаментозному лечению в любой стадии. Протеинурия — ранний и чувствительный маркер почечного повреждения при многих нефропатиях. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин с малым молекулярным весом.

Альбуминурия не только маркер ХБП, но и кардинальная интегральная ее характеристика:

• норма экскреции альбумина 10 мг/сут или 10 мг/1 г креатинина — оптимальный уровень — А0;
• 10–29 мг/г — высоконормальный — А1;
• 30–299 — высокий — А2;
• 300–1999 — очень высокий — А3 (суточная протеинурия > 0,5 г);
• свыше 2000 — нефротический — А4 (>3,5 г).

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить для диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии.

Важно помнить, что диагноз «хроническая болезнь почек» рекомендуется указывать после основного заболевания и в каждом конкретном случае стремиться к идентификации этиологической причины или нескольких таковых, отражать стадию по СКФ, индекс альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ.

Проблемы в классификации

Не используется для определения стадии ХБП выраженность: 

• канальцевых нарушений;
• АГ;
• гиперкалиемии;
• нарушений Р–Са обмена;
• анемии.

Эти показатели четко коррелируют со степенью снижения фильтрационной функции, что связано с особенностями этиологии и патогенеза определенного заболевания почек, влиянием патологии других органов, характером питания, генетическими особенностями и др. Однако они не утратили своего клинического значения на каждой стадии ХБП — их выраженность определяет тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе время начала ЗПТ.

Нефропротективная стратегия

Понятие ХБП является более универсальным и в большей степени, чем термин ХПН, соответствует задачам профилактики и нефропротекции. Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента.

Раньше не было единых подходов к исследованию фильтрационной функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разно-чтения, неоднозначное понимание определений не позволяли врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.

Предупреждение неблагоприятного исхода и ранняя диагностика (1–2-я стадии) ХБП — одна из актуальных проблем педиатрической нефрологии. Своевременное выявление врожденных пороков органов мочевой системы, факторов риска, мониторинг нефрологического здоровья, внедрение алгоритма ранней диагностики и своевременная нефропротективная терапия позволяют предотвратить прогрессирование ренального процесса и снизить инвалидность детей по причине ХБП.

Лечение

1. Назначение специфической терапии, направленной на коррекцию первичного заболевания, которое привело к развитию ХБП.

2. Выявление и лечение сопутствующей патологии.

3. Профилактика и лечение кардиоваскулярных осложнений: 

• контроль гиперлипидемии («здоровые» продукты, омега-3-жирные кислоты, статины);
• профилактика сосудистых нарушений — N Са-Р-продукт, коррекция АГ, гипергомоцистеинемии (витамин В12, фолиевая кислота).

Ограничение белка обычно требуется при снижении СКФ менее 25 мл/мин. Лучшими индикаторами его необходимого количества для ребенка с ХБП являются уровень альбумина, мочевины плазмы и рост. При этом целевой уровень мочевины плазмы — менее 20 ммоль/л для младенцев и детей до 10 лет и менее 30 ммоль/л — старше 10 лет.

4. Применение препаратов, уменьшающих содержание азотистых шлаков.

Хофитол — растительный препарат, который представляет собой очищенный экстракт листьев артишока полевого. Клинические исследования показали многогранность его действия, обусловленного кафеолевой хинной кислотой и флавоноидами. Последние представляют наибольший интерес для нефрологов, поскольку принимают активное участие в белковом и азотистом обмене. Исследователи отмечают достоверное снижение содержания сывороточных мочевины и креатинина, а также суточной протеинурии у пациентов, принимающих Хофитол на додиализных стадиях ХБП.

В экстракт листьев артишока входят более 20 биологически активных веществ, благодаря которым Хофитол оказывает комплексное действие на организм, обеспечивая множество эффектов — гепатопротекторный, антиоксидантный, антитоксический, желчегонный, диуретический и другие.

Препарат применяется 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемые дозировки у детей: 

• 0–12 месяцев — 0,3–0,5 мл (5–10 капель) раствора;
• 1–5 лет — 0,5–1 мл (10–20 капель) раствора;
• 6–12 лет — 0,5 чайной ложки раствора;
• старше 12 лет — 0,5–1 чайная ложка раствора.

Растительная основа препарата гарантирует мягкое действие, минимум побочных эффектов и большой интервал между терапевтической и токсической концентрацией в крови. Комплексное действие экстракта артишока позволяет минимизировать лекарственную нагрузку у маленьких пациентов без ущерба результативности. Можно принимать с рождения благодаря удобному режиму дозирования и подбору дозы.

Клиническое исследование

Для участия были отобраны 46 детей с диагнозом ХБП 2–3-й стадии, получавших лечение в нефрологическом отделении 2-й ГДКБ Минска с октября 2018 года по март 2019-го. Их разделили на 2 группы: 1-я (21 ребенок) получала консервативную терапию ХБП и хофитол, а 2-я — только консервативную терапию ХБП. Участники обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу.

Курс лечения Хофитолом составил 4 недели. До и после этого были проанализированы: уровни креатинина, мочевины в биохимическом анализе крови (БАК), скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Schwartz (рСКФ), суточная протеинурия.

Спустя 4 недели приема Хофитола отмечено достоверное снижение уровней сывороточных креатинина и мочевины, суточной протеинурии у пациентов 1-й группы, уровни рСКФ достоверно не изменились. Во 2-й группе все эти показатели за 4 недели достоверно не изменились.

На основе полученных данных можно сказать, что использование препарата Хофитол у пациентов с ХБП 2–3-й стадии приводит к достоверному снижению уровней креатинина и мочевины, что свидетельствует о положительном влиянии на азотистый обмен. Снижение уровня суточного белка в моче дает возможность использовать данный препарат с антипротеинурической и, соответственно, ренопротективной целью.

5. Профилактика и лечение осложнений сниженной функции почек (АГ, анемия, ацидоз, задержка физического развития и др.).

6. Подготовка к терапии терминальной почечной недостаточности (снижение СКФ менее 30 мл/мин, креатинин — более 350 мкмоль/л).

7. Замещение функции почек путем диализа или трансплантации при наличии симптомов уремии (СКФ менее 15 мл/мин, креатинин выше 440 мкмоль/л и др.).

Почему важно выявлять детей и подростков с ХБП

Ренопротекция (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2) на ранних этапах может способствовать повышению СКФ и в определенной степени восстановлению утраченной функции почек. Ингибиторы АПФ снижают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, расширяя выносящие артериолы клубочков. Длительное лечение этими препаратами позволяет сохранить фильтрационную функцию почек и замедлить темпы снижения СКФ независимо от наличия АГ.

Автор: Ирина Янушкевич
Медицинский вестник, 1 декабря 2020