Диабет на глобальном атласе

В декабре 2019 года в Пусане (Южная Корея) прошел конгресс Международной диабетической федерации (Inertnational Diabetes Federation, IDF), которая более 50 лет содействует улучшению специализированной помощи пациентам с сахарным диабетом, поддерживает разработку и внедрение методов профилактики и лечения. В ходе научной сессии было представлено 9-е издание Диабетического атласа IDF. 

Предварительно был проведен расширенный сбор данных о распространенности диабета на официальных языках ООН — английском, арабском, китайском, французском, русском, испанском, а также датском, немецком и португальском. В новом выпуске Диабетического атласа IDF представлены данные из 255 источников (эпидемиологические исследования, медицинские отчеты) из 138 стран. 

Диабетический атлас IDF является авторитетным источником сведений о распространенности диабета, связанных с ним смертности и расходов на глобальном, региональном и национальном уровнях. В нем даны полная классификация заболевания и его диагностические критерии, представлены общая картина сахарного диабета, включая оценки для каждого из семи регионов, и роль осложнений на основе актуальной литературы, информация о конкретных действиях, которые следует предпринимать в отношении диабета (например, профилактика СД 2-го типа, лечение всех типов диабета и др.).

Диабетический атлас IDF является флагманским изданием с момента первой публикации в 2000 году. С того времени предполагаемая распространенность сахарного диабета (1-го и 2-го типов, с установленным диагнозом и без него) среди людей в возрасте 20–79 лет возросла с 151 миллиона до 463 миллионов в наши дни. В отсутствие эффективных мер по борьбе с пандемией эксперты IDF прогнозируют, что к 2030 году у 578 миллионов человек будет диабет, а к 2045-му это число достигнет 700 миллионов. 

В Диабетическом атласе отражена медико-социальная значимость заболевания, ведь сахарный диабет представляет серьезную угрозу вне зависимости от социально-экономического статуса либо национальных границ. Люди, живущие с диабетом, подвержены риску развития ряда серьезных и опасных для жизни осложнений, что приводит к увеличению потребности в медицинской помощи, снижению качества жизни и чрезмерному стрессу для их семей. 

В отсутствие адекватного лечения сахарный диабет и его осложнения ассоциированы с частыми госпитализациями и преждевременной смертностью. Во всем мире сахарный диабет входит в число 10 основных причин смертности. ВОЗ и ООН, определив глобальные цели по совершенствованию медицинской помощи, включили в них сокращение преждевременной смерти от неинфекционных заболеваний, в том числе сахарного диабета, на 30 % к 2030 году, а также разработку национальных программ по диабету. Это очень важные шаги к обеспечению доступности недорогого качественного медицинского обслуживания для прогнозируемых 580 миллионов человек с сахарным диабетом.

Современные средства контроля гликемии 

Большой интерес вызвала научная сессия, на которой обсуждались вопросы самоконтроля и современные технические средства контроля гликемии. Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять индивидуальные глюкометры, в том числе с настройкой целевого диапазона гликемии, передающие данные об уровне глюкозы на смартфон. 

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

В настоящее время НМГ в реальном времени и флеш-мониторирование глюкозы используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии, полностью не заменяя его. Их использование может быть полезным для пациентов с сахарным диабетом любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

Развитие технологических средств доставки инсулина (систем непрерывного подкожного введения инсулина, или помп) часто определяет приоритеты пациентов по их использованию с целью минимизации количества инъекций и возможностей коррекции дозы. В то же время качество и кратность самоконтроля определяют достижение оптимальной компенсации по оценке целевых уровней НbА1с и минимальной вариабельности гликемии при использовании режима многократного введения инсулина не в меньшей степени, чем при использовании помповой инсулинотерапии. 

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории.

Постоянное НМГ  в слепом режиме, или так называемое профессиональное НМГ, позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. Во время использования данных систем пациент должен осуществлять параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки.

Постоянное НМГ  в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции его изменения, график за предыдущее время. Системы активируют сигналы тревоги при достижении гликемией пороговых значений, а также порогового уровня скорости изменения гликемии. При использовании данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные на смартфон, они могут быть сохранены на сервере и использованы для удаленного мониторинга.

Периодически  сканируемое/ просматриваемое НМГ, или флеш-мониторирование глюкозы, не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, но только при близком приближении сканера к датчику. Флеш-мониторирование глюкозы предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденциях его изменения, графике за предыдущее время.

Обсуждение согласованных рекомендаций ESC и EASD

В ходе научных сессий активно обсуждались согласованные рекомендации Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), основанные на результах рандомизированных контролируемых исследований EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и CREDENCE, DECLARE TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, Harmony Outcomes, REWIND, PIONEER 6 и др., доказавших уменьшение кардиоваскулярных исходов при использовании новых классов глюкозоснижающих препаратов (агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида-1  (АР ГПП-1) и ингибиторов натриевого  ко-транспортера глюкозы-2 (ИНКТГ-2)). 

Результаты перечисленных исследований убедительно продемонстрировали преимущества этих классов глюкозоснижающих препаратов у пациентов с СД 2-го типа и высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, выражающиеся в снижении кардиоваскулярной смертности и сердечно-сосудистых событий.

Главным кардиологическим исследованием 2019 года названо DAPA-HF, которое продемонстрировало сенсационные результаты. Доказано, что дапаглифлозин обеспечивает снижение первичной комбинированной точки (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по причине ХСН) частоты случаев ухудшения течения сердечной недостаточности (экстренное обращение за помощью в связи с ухудшением течения ХСН) на 26 % (p<0,0001), а также улучшение качества жизни у пациентов с СД 2-го типа и без него. Результаты этого исследования превзошли все ожидания и открыли новую эру в терапии пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящее время завершается аналогичное исследование по оценке эффективности эмпаглифлозина.

Очевидно, что стоимость препаратов «новых» классов является  фактором, лимитирующим их использование. Программа DISCOVER — глобального проспективного обсервационного исследования пациентов с СД 2-го типа по оценке второй линии глюкозоснижающей терапии после метформина — включала наблюдение 15 000 пациентов в 38 странах с разным уровнем доходов на шести континентах. В результате доложено об инертности при принятии решения о начале использования производных сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, АР ГПП-1, ИНКТГ-2 и инсулинотерапии, что приводит к недостижению компенсации и негативизации прогноза. 

Наряду с приведенным фактами, в клинической практике во многих странах по-прежнему широко используются производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы (пиоглитазон), ингибиторы дипептидилпептидазы-4, включая Великобританию (National Institute for Health and Care Excellence), Австралию (национальные рекомендации) и др. У пациентов без сердечно-сосудистой патологии возможно использование производных сулфонилмочевины, из которых выделен гликлазид как обеспечивающий нейтральность по влиянию на массу тела, минимальный риск гипогликемий и наиболее низкий риск смерти в классе. Подобный подход определен рекомендациями ВОЗ 2018 года по выбору второй и третьей линии лечения СД 2-го типа.

Подчеркнута необходимость интенсивной мультифакториальной  интервенции, включающей достижение целевых параметров не только по уровню гликемии, но и артериального давления и коррекции дислипидемии. 21-летнее наблюдение в рамках исследования Steno-2 доказало снижение риска альбуминурии, сердечной недостаточности и инсульта на 24,9 %. За весь период наблюдения не было выявлено разницы в общих прямых медицинских расходах между группами интенсифицированного и традиционного лечения, однако, учитывая прирост продолжительности жизни, сделано заключение об обоснованности многогранного интенсивного вмешательства у лиц высокого риска с СД 2-го типа. 

Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой  эндокринологии БГМУ, профессор, доктор мед. наук
Алла Шепелькевич, профессор кафедры  эндокринологии БГМУ,  профессор, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 5 февраля 2020

 Поделитесь