Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью микроорганизмов

И. А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор; главный внештатный инфекционист Минздрава Республики Беларусь:

— Вопросы, связанные с инфекционным контролем, антибиотикорезистентностью, оптимизацией антибиотикотерапии не первый раз получают отражение на круглых столах, которые проводит журнал «Здравоохранение». На протяжении последних 10 лет был принят ряд документов, которые определяют и корректируют развитие этого направления в Республике Беларусь. При просмотре различных руководств возникает ощущение, что зарубежные и отечественные авторы продолжают открывать для себя новые методики борьбы с антибиотикорезистентностью. Это еще раз подчеркивает необходимость данной дискуссии. Вопросы профилактики и сдерживания резистентности микроорганизмов на практике решаются ежедневно и требуют высокого профессионализма. Самое главное, чтобы в нашем сегодняшнем разговоре присутствовал необходимый уровень доказательности.

Батыр Аманович, как представитель важной и авторитетной организации, проекты которой посвящены проблеме антибиотикорезистентности и как ученый, много лет работающий в этом направлении, пожалуйста, начните наш разговор.

Б. А. Бердыклычев, руководитель странового Бюро ВОЗ в Республике Беларусь:

— Круглый стол совпадает по времени сo Всемирной неделей правильного использования антибиотиков, которая проводится ежегодно с 2015 г. во всех странах мира под эгидой ВОЗ. С помощью этой информационной кaмпании мы стремимся предотвратить развитие антибиотикорезистентности и сохранить эффективность антибиотиков.

Устойчивость к антибиотикам — одна из самых опасных и быстро растущих угроз и для здоровья населения  во всем мире. Сама проблема антибиотикорезистентности не новая. В 1943 г. фармкомпании начали производить пенициллин в промышленных масштабах, и золотистый стафилококк приобрел устойчивость к воздействию этого препарата уже через 4 года. По данным Европейского региона ВОЗ, куда входят 53 страны, сегодня более 50% инфекций вызвано патогенными микроорганизмами, устойчивыми к противомикробным лекарственным препаратам.

В феврале 2017 г. ВОЗ опубликовала список 12 патогенных микроорганизмов, которые представляют наибольшую угрозу здоровью человека. Из-за их устойчивости к противомикробным препаратам для борьбы с ними срочно необходима разработка новых антибиотиков. В то же время известно, что на фармрынке в течение последних 30 лет появилось всего лишь 2 новых класса антибиотиков, которые действуют только на грамположительные бактерии.

Использование, особенно ненадлежащее назначение, антибиотиков является определяющим фактором в развитии устойчивости к ним. В основном это происходит за счет сочетания чрезмерного и неправильного использования, а также применения в недостаточных дозах вследствие несоблюдения предписанного курса лечения.

Во многих лечебных учреждениях отсутствует необходимая лабораторная инфраструктура для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам, поэтому инфекции лечат, не имея информации о наиболее адекватной лекарственной терапии.

Недостаточные меры инфекционного контроля также вносят свой негативный вклад в развитие устойчивости. Согласно оценкам, до 10% пациентов, в глобальном масштабе, приобретают как минимум одну инфекцию, связанную с оказанием медицинской помощи.

Необходимо отметить еще один важный возможный источник развития устойчивых к антибиотикам бактерий, которые также могут воздействовать на людей, — это использование антибиотиков в животноводстве и сельском хозяйстве. В странах ЕС применение антибиотиков в качестве стимулятора роста здоровых животных было запрещено еще в 2005 г., но во многих других государствах такая практика продолжается.

Решение проблемы устойчивости к антибиотикам является для ВОЗ важным приоритетом. В 2015 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла глобальный план по борьбе с противомикробной устойчи­востью, состоящий из 5 стратегических задач:

• повысить информированность и понимание устойчивости к противомикробным препаратам;

• усилить эпиднадзор и научные исследования;

• сократить число случаев заражения;

• оптимизировать использование противомикробных препаратов;

• обеспечить устойчивые инвестиции на цели противо­действия устойчивости к противомикробным препаратам.

Из-за сложности и комплексности эта проблема вышла за рамки компетенции только ВОЗ. Сегодня признано, что ни одна страна или организация не может самостоятельно справиться с вопросами резистентности антибиотиков. Поэтому в прошлом году эта тема была вынесена на повестку Генеральной Ассамблеи ООН, где принята декларация, признающая резистентность к противомикробным препаратам одной из фундаментальных долгосрочных угроз здоровью человека, производству продуктов питания и устойчивому развитию.

Хотелось бы отметить еще один проект ВОЗ: установление глобальной системы эпидемиологического надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам. Одной из составляющих этой работы является эпиднадзор в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Беларусь принимает активное участие в этом проекте. Показатели по антибиотикорезистентности в Беларуси были включены в недавно опубликованный отчет.

Необходимо напомнить рекомендации ВОЗ, которые адресованы работникам здравоохранения, для предотвращения резистентности.

• Если вы считаете, что пациент может нуждаться в антибиотиках, по возможности, сделайте подтверждающий тест и выясните, какой антибиотик необходим.

• Назначайте и отпускайте антибиотики только тогда, когда они действительно необходимы, согласно актуальным инструкциям.

• Назначайте и отпускайте надлежащие антибиотики в необходимых дозировках и на необходимый курс
приема.

• Предотвращайте инфекции — соблюдайте чистоту рук, инструментов и окружающей среды.

• Следите за тем, чтобы ваши пациенты вовремя проходили вакцинацию.

В заключение хотел бы отметить, что проблема устойчивости микроорганизмов действительно требует межсекторального подхода, вовлечения не только работников здравоохранения, но и сельского хозяйства, людей, которые формируют политику, а также населения в целом.

И. А. Карпов:

— Благодаря глобальному подходу, который осущест­вляет ВОЗ, в Беларуси многое уже сделано. За послед­ние годы значительно улучшилось обеспечение лабораторий. Например, микробиологическая лаборатория Минского городского ЦГЭ работает на высоком уровне, изучая вопросы инфекционного контроля. Среди врачей всех специальностей именно хирургам и реаниматологам чаще других приходится сталкиваться с проблемами, связанными с внутрибольничной инфекцией. Сергей Владимирович, расскажите, пожалуйста, как Вы решаете у себя в отделении эти вопросы.

С. В. Зарецкий, главный хирург Минздрава Республики Беларусь, кандидат медицинских наук:

— В хирургии с первых дней открытия антибиотиков начали активно использоваться антибактериальные средства в нескольких направлениях, в первую очередь это касается профилактики осложнений. Благодаря усиленной работе коллег, которые сегодня присутствуют на круглом столе, за последние полтора года мы перешли на использование антибиотиков при профилактике только в интраоперационный период. К сожалению, у нас нет данных о том, как изменилось количество послеоперационных осложнений после отказа от антибиотико­терапии. Из отчета за последние 6 месяцев видно, что количество гнойных осложнений не увеличилось. Это говорит о том, что мы находимся на правильном пути. Тем не менее такая практика достаточно тяжело внедрялась в хирургические отделения. Были и ошибки, когда руководители не назначали антибактериальную терапию даже в тех случаях, когда это было показано. Пройдет еще несколько лет, пока мы найдем золотую середину. Самое главное — переломить устоявшуюся практику хирургов, которые по старой привычке в послеоперационном листе назначения прописывают антибио­тики и обезболивающие средства, как это было несколько последних десятилетий. Уже пишутся по всем направлениям хирургической службы новые клинические протоколы, в которых будет заложен другой подход к назначению антибактериальной терапии.

И. А. Карпов:

— Николай Федорович, обрисуйте ситуацию в хирургических отделениях.

Н. Ф. Сивец, зав. хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, доктор медицинских наук:

— Сейчас настало время, когда мы можем откровенно, объективно и без последствий говорить о проблеме гнойно-воспалительных осложнений и показывать реальные результаты работы хирургических отделений. Многие годы мы давали совершенно необъективные результаты, к которым сами относились критически и которые не признавала мировая наука: в хирургических отделениях якобы совсем не было или было очень мало осложнений. Еще не все привыкли к тому, что можно озвучивать объективные результаты. Если мы будем утверждать, что нагноений в послеоперационном периоде нет, тогда зачем закупать антибиотики, другие лекарства? Можно обойтись шовным материалом, пластырем, инструментами. Но это совсем не так. Я помню, как в период 1980—2000 гг. профессор А. А. Адарченко активно занимался проблемой внутрибольничных инфекций. Согласно его данным, гнойно-воспалительные осложнения при интраабдоминальных операциях составляли от 8 до 12%. По нашим данным, послеоперационные осложнения инфекционной этиологии составляют 8,6%. К примеру, после аппендэктомий — 10,1%, после холецистэктомий — 3,3%, достигая 51% при остром панкреатите. В целом же, по литературным данным, в отделениях общей хирургии нагноительные процессы возникают у 9,3—21,8% пациентов. Исходя из этого, мы считаем необходимым постоянно контролировать этиологическую структуру возбудителей и определять резистентность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Следуя в этом направлении, 6-я ГКБ Минска уже около 10 лет является участником международной программы WHONET. Отделения хирургического профиля предоставляют объективные результаты эпидемиологу, который их суммирует, анализирует и отправляет в Минский городской центр гигиены и эпидемиологии. И далее — по восходящей. Мы регулярно и своевременно получаем результаты посевов из городского центра гигиены и эпидемиологии, что позволяет мониторировать ситуацию и принимать правильные тактические решения. Путей решения проблемы антибио­тикорезистентности микрофлоры сегодня существует не так уж и много. Теоретически следовало бы каждые 5—10 лет менять антибиотики, однако новые антибиотики выпускаются не так часто. Можно использовать бактерио­фаги, но нет полной уверенности в их достаточной эффективности. Существуют еще антисептики, например, производства «БелАсептика», которые широко используются в лечебных учреждениях республики. Так, отечественный антисептик «Мукосанин», разработанный для профилактики и лечения раневой инфекции, характеризуется тем, что к нему пока что нет резистентных штаммов. Конечно, нужно дифференцировать применение антибиотиков и не стремиться к их широкому использованию в хирургии. Грамотное применение антибиотико­профилактики в хирургии позволит значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии. Применять

антибиотики в хирургии как для профилактики, так и для лечения, следует крайне обоснованно. На основании данных литературы и собственного опыта считаю, что применение антибиотикопрофилактики при плановых операциях «Класс-1 — чистые» абсолютно не показано. Но в то же время по всей стране от хирургов требуется введение цефазолина перед грыжесечением по поводу паховых грыж. Такие действия могут вызвать осложнения у пациентов. С другой стороны, это ведет к необоснованным материальным затратам. Естественно, в хирургии невозможно обойтись без антибиотикопрофилактики. это эффективно, необходимо, полезно. Но ее назначение должно контролироваться, быть обдуманным и обоснованным. Для этого нужно проводить мониторинг в каждой клинике. Необходимы локальные протоколы, а не общий приказ по стране, потому что микрофлора отличается в разных клиниках, даже в одной клинике в разных отделениях. Лечение пациентов в хирургических отделениях требует междисциплинарного подхода, опыта и знаний клинических фармакологов и инфекционистов. Необходимо в отделении наладить контроль, чтобы врач, в том числе хирург, не оставался один на один с достаточно сложной проблемой.

И. А. Карпов:

— Разные микробы имеют разную чувствительность. Внутрибольничную флору мы научились контролировать. В случае необходимости можно применять более высокий класс антибиотиков, в более простой ситуации ограничиться обычными широко применяемыми антисептиками. Что касается борьбы с внебольничными инфекциями, то особую сложность представляют иммунодепрессивные пациенты. Их заболевание связано с полирезистентностью, мультирезистентностью или пан-резистентностью. Среди таких пациентов распространен генерализованный процесс. Реаниматологи и трансплантологи — специалисты, наиболее тесно связанные с самыми острыми вопросами резистентности. Александр Николаевич, опишите проблемы, связанные с данной темой в реанимации.

А. М. Дзядзько, зав. отделом анестезиологии 9-й ГКБ Минска, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Республики Беларусь:

— За последние годы можно заметить существенный прогресс. Думаю, это связано с тем, что проблема резис­тентности стала ведущей для администрации, специалистов медицинских учреждений, чиновников. Для того, чтобы эту проблему научиться контролировать, необходимо объединить усилия целого ряда служб: хирургов, анестезиологов, административные ресурсы лечебных учреждений, лаборатории. В последнее время усилия направлены на проведение образовательных мероприя­тий междисциплинарного характера. Проблема находит понимание у всех специалистов.

Н. Ф. Сивец:

— Сегодня отделение анестезиологии и реанимации в большинстве клиник — самое контаминированное: до 50%. Как можно снизить этот показатель?

А. М. Дзядзько:

— Пациент долго, насколько возможно, находится в реанимации. И это первый путь к контаминации. Еще одна медицинская проблема — концентрация в реанимационных отделениях пациентов с низким реабилитационным потенциалом. Необходимо установить четкую границу между состояниями пациента, при которых можно ему помочь, а при которых нет. Реанимация задумана как служба, которая может спасти человека, способного выжить. Когда исход предопределен, реанимация мало может помочь, тем не менее такие пациенты благодаря успехам медицины задерживаются намного дольше, чем раньше и являются источником контаминации. Еще одно условие, при котором возможно снизить резистенцию в реанимационном отделении, — обучение младшего медицинского персонала. Сотрудники, как правило, пенсионеры, взятые на временную работу, мало посвящены в тонкости дезинфекции в реанимации. Таким образом, существует три основные проблемы, требующие решения: организационная, клиническая и кадровая.

И. А. Карпов:

— Лариса Николаевна, подведите, пожалуйста, итоги вопросов, связанных с фармакологическим использованием антибиотиков.

Л. Н. Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Беларусь:

— Глобальное распространение антимикробной резистентности (антибиотикорезистентность) среди возбудителей инфекционных болезней человека происходит на фоне сокращения разработок новых антибиотиков и представляет серьезную угрозу для здравоохранения большинства стран. В этих условиях приобретает первостепенное значение формирование стратегии рациональной антибактериальной терапии, управление антибиотикотерапией как в амбулаторных, так и стационарных условиях — создание и внедрение комплекса необходимых мероприятий по рационализации применения антимикробных препаратов с целью повышения их эффективности и сдерживания антибиотикорезистент­ности.

В этой связи хотелось бы продемонстрировать важный опыт создания с целью контроля над назначением, применением, безопасностью антибактериальной терапии отделения инфекционного контроля в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии (директор центра профессор О. В. Алейникова). В структуру отделения инфекционного контроля входят врачи-инфекционисты, врач-клинический фармаколог, врач-эпидемиолог, бактериологическая лаборатория. Основными направлениями деятельности являются профилактика инфекций, микробиологический мониторинг, антимикробное управление, учебно-образовательная и научная деятельность. Результаты работы отделения инфекционного контроля: снижение летальности у пациентов с инфекцией кровотока, вызванной мультирезистентной K. pneumoniae с 31,8% случаев в 2015 г. до 10,3% случаев в 2016 г. (р=0,056); снижение потребления антибиотиков, активных в отношении грамположительных микроорганизмов, в результате эмпирического применения по строгим показаниям расходы снизились на 53 тыс. BYN (15%).

Опыт РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммуно­логии позволил нам совместно со специалистами кафедры инфекционных болезней БГМУ (зав. кафедрой И. А. Карпов и доцент Н. В. Соловей) разработать проект приказа об организации отделов клинической фармакологии и инфекционного контроля в Минске. Были разработаны положение об отделе клинической фармакологии и инфекционного контроля учреждения здравоохранения (УЗ), стандартизированная форма и порядок заполнения формы годового отчета локального мониторинга антибиотикорезистентности УЗ с использованием микробиологической базы WHONET, которая внедрена в крупных многопрофильных учреждениях. Комитетом по здравоохранению Мингорисполкома принято решение о поэтапном создании отделов клинической фармакологии и инфекционного контроля в организациях здравоохранения города, и первое внедрение планируется в 9-й ГКБ. Специалисты Витебской области, в том числе Витебской областной клинической больницы, также заинтересовались опытом РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии. Проект создания Отделов клинической фармакологии и инфекционного контроля включает мультидисциплинарный подход, работу в области эпидемиологического надзора, лечебно-диагностические и учебно-методические мероприятия.

Еще один немаловажный аспект в области использования антибактериальных препаратов — безопасность. В течение последних лет зарегистрированы неблагоприятные исходы после применения антибактериальных препаратов, назначенных без обоснованных показаний. В амбулаторных условиях врачи часто избыточно используют резервные антибиотики, такие как, например, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, гликопептиды и др. Население также не всегда информировано о рисках злоупотребления антибиотиками, зачастую настаивает на их применении в парентеральных формах, что приводит к неблагоприятным реакциям. Локальные протоколы в области антибиотикотерапии для амбулаторной и стационарной практики сегодня крайне необходимы. Ситуация с антибиотикорезистентностью очень быстро меняется, поэтому локальные протоколы, в отличие от национальных, необходимо пересматривать практически ежегодно на основании данных отдела инфекционного контроля, локального мониторинга антибиотикорезистентности в УЗ с использованием микробиологической базы WHONET. Наш круглый стол — полезный обмен мнениями, что позволит принять правильные организационные решения.

И. А. Карпов:

— Елена Игнатьевна, расскажите, как внебольничные и внутрибольничные инфекции преломляются в таких разделах медицины, как пульмонология и фтизиатрия.

Е. И. Давидовская, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук, главный пульмонолог Мин­здрава Республики Беларусь:

— Вот уже полвека респираторные инфекции являются самой частой причиной назначения антибиотиков. Антибактериальные препараты остаются единственным классом лекарственных средств, эффективность которых снижается со временем. Меры по предотвращению снижения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам я бы разделила на две составляющие. Всегда есть два участника процесса выбора и применения лекарственного средства: врач и пациент. Необходимо формировать правильное отношение к антибактериальной терапии как во врачебном сообществе, так и в обществе в целом. Принятая в 2011 г. регламентация продажи антибактериальных препаратов, то есть отпуск большинства антибиотиков в аптечной сети по рецептам, была очень своевременна. Обучение специа­листов по вопросам антибактериальной терапии должно быть непрерывным. Врач любого профиля сталкивается с необходимостью выбора — назначить или не назначить антибиотик, если назначить, то какой, и как оценить эффективность лечения. От первого выбора, так называемой стартовой антибактериальной терапии, зависит очень много, начиная от прогноза для пациента и заканчивая нашими возможностями лечения в будущем. Поэтому в клинической практике невозможно обойтись без знаний по эпидемиологии и клинической фармакологии.

Внебольничные респираторные инфекции мы научились контролировать. Исходя из эпидемиологических данных с достаточно большой вероятностью можно предвидеть возможную причину заболевания в каждом конкретном случае и сделать адекватный выбор антибактериального препарата с учетом чувствительности микроорганизма. С внутрибольничными инфекциями ситуация обстоит по-другому, поскольку от профиля и условий стационара зависит и спектр возможных возбудителей, и их чувствительность/устойчивость к лекарствам. Поэтому так важен локальный мониторинг микрофлоры. Бесконтрольное применение антибактериальных препаратов может привести к тому, что часть «предсказуемых» внебольничных микробов может приобрести черты непредсказуемых, устойчивых инфекций. Такие примеры в истории уже были. Выход из ситуации я вижу в постоянном эпидемическом мониторинге и непрерывном образовательном процессе.

И. А. Карпов:

— Юлия Викторовна, продолжите клиническую тематику с точки зрения педиатрии и неонатологии.

Ю. В. Рожко, зав. педиатрическим отделением (для недоношенных новорожденных детей) РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук, главный внештатный неонатолог Минздрава Республики Беларусь:

— Недоношенные дети проводят в клинике 2—3 мес. Риск внутриутробного инфицирования у них высокий. Минимум 1 мес такие дети находятся в реанимации. За последний год нам удалось добиться результатов благодаря внедрению перерывов в антибактериальной терапии на 7—10 дней, что возвращает чувствительность микроорганизмов. Сделать перерыв в антибиотикотерапии допустимо и при не очень хорошем анализе крови у ребенка, если мы понимаем, что клинически это возможно. Такая практика начиналась в реанимации, а мы ее продолжили. В наше отделение поступают дети из всех реанимационных отделений Минска, что влияет на распространение внутрибольничной инфекции. Удалось добиться определенных успехов и благодаря кадровой политике. Как только увеличилось количество медицинских сестер, внутрибольничной инфекции стало меньше. Раньше у нас на одну медицинскую сестру приходилось 20 детей, сегодня почти в 2 раза меньше. Также мы стали приклеивать большие красные кружочки на инкубаторы, в которых находятся дети с внутрибольничной грамотрицательной флорой. Теперь не только перед, но и после взаимодействия с такими детьми медицинский персонал моет руки, что препятствует распространению инфекции в отделении. Мы используем резервные антибиотики. Это объясняется тем, что мамы недоношенных детей могут проводить в больнице по несколько месяцев, получив за это время иногда до 7 курсов антибактериальной терапии. Ребенок рождается устойчивым ко всему.

И. А. Карпов:

— Оксана Владимировна, остановитесь, пожалуйста, на аспектах, связанных с профилактикой.

О. В. Тонко, доцент кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Борьба с инфекцией может иметь успех, если пользоваться правильными инструментами. Одним из таких инструментов во всем мире признана программа инфекционного контроля. А одним из действенных инструментов этой программы является микробиологический мониторинг. Мы предлагаем внедрить модель рискориентированного подхода в проведении микробиологического мониторинга. Эта модель предполагает активную работу всех специалистов: микробиологов, эпидемиологов, врачей клинических специальностей, заведующих отделениями реанимации и интенсивной терапии, главных врачей, заместителей главных врачей, сотрудников лабораторий. Микробиологический мониторинг может проводиться в различных направлениях, поэтому одним из главных этапов является разработка целей и задач микробиологического исследования. Микробиологический отбор проб воздуха, воды и поверхностей окружающей среды является дорогостоящим и трудоемким процессом, который усложняется многими переменными в протоколе, анализе и интерпретации результатов. Микроорганизмы обладают разной степенью патогенности и вирулентности. Нормирование наличия и концентрации микроорганизмов в окружающей среде может быть реальным только для патогенов. Особенности оценки наличия и концентрации условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде должны основываться только на сравнении результатов с аналогичными исследованиями.

Определение же внутренних опасностей и рисков в первую очередь необходимо при разработке профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделениях для иммуносупрессивных пациентов, для которых самые безопасные представители нормальной микрофлоры часто являются не только этиологическими агентами инфекционно-воспалительных заболеваний, но могут быть и причиной летального исхода. Поэтому при проведении микробиологического мониторинга в стационаре необходимо определиться с перечнем этио­логических агентов и обозначить противомикробные препараты, к которым обязательно определение чувствительности для того, чтобы можно было проанализировать тенденции, знать, правильно ли организованы и проводятся профилактические, противоэпидемические и терапевтические мероприятия по снижению резистентности микроорганизмов к противомикробным препаратам, оценить качество дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Важной задачей микробио­логического мониторинга является поиск путей, факторов, источников передачи инфекции. Такие исследования необходимо проводить во время функционирования отделения, бокса, палаты с целью поиска госпитальных штаммов микроорганизмов.

И. А. Карпов:

— Екатерина Борисовна, расскажите о проекте закона, разработанного с Вашем участием.

Е. Б. Варивода, зав. отделением эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями Республиканского центра гигиены, эпидемио­логии и общественного здоровья:

— «Инфекционный контроль» — термин (понятие), который пока в нашей стране используется официально только во фтизиатрической службе, прописан в соответствующем руководстве по инфекционному контролю, который утвержден приказом Минздрава Республики Беларусь № 1151 от 11.12.2009 «Об утверждении методического руководства «Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных организациях». Во всех остальных отраслях медицины используется понятие «эпидемиологический надзор». Впервые элементы инфекционного контроля были использованы в 2005 г. в Городском клиническом родильном доме № 2 Минска и отделениях травматологии 6-й ГКБ. Тогда же комитет по здравоохранению Мингорисполкома и Минский городской центр гигиены и эпидемиологии совместно с кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО подготовили «Руководство по внедрению и функционированию системы инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогательного профиля организаций здравоохранения стационарного типа».

Сегодня инфекционный контроль продолжает свое активное развитие. 17 октября 2017 г. Минздравом Республики Беларусь подписан приказ № 1208 «Об оптимизации системы инфекционного контроля». Для отработки стандартов инфекционного контроля отобраны организации здравоохранения Минской и Гомельской областей и города Минска по четырем направлениям: урология, хирургия, реанимация, акушерство и гинекология. Для внедрения стандартов инфекционного контроля сформированы республиканская и областные рабочие группы, в которые вошли квалифицированные специалисты по каждому направлению. Работа уже началась. Необходимо отметить, что одной из задач является оценка динамики резистентности к антибактериальным препаратам отдельных значимых микроорганизмов по каждому из отделений, включенных в реализацию программы. На основании полученных результатов (при необходимости) будут даны предложения для внесения изменений и дополнений в соответствующие клинические протоколы.

На сегодняшнем этапе главное — это заинтересованность в данной работе специалистов лечебного звена и руководителей больниц. Внутренняя система инфекционного контроля зависит и от каждого специалиста на своем рабочем месте. Мы надеемся, что объединенными
усилиями будут разработаны определенные СОПы, которые в дальнейшем будут внедряться и в других организациях здравоохранения по всей стране.

А. Г. Захаренко, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии БелМАПО, доцент, кандидат медицинских наук:

— За последнее время Министерство здравоохранения сделало многое для проведения настоящей борьбы с антибиотикорезистентностью. Мы проделали большую работу, чтобы клинические ординаторы, врачи различных специальностей владели тенденциями, которые наблюдаются у наших соседей в области антибиотикорезистентности. Часто антибиотикотерапию начинают с макролидов новых поколений или, еще хуже, с фторхинолонов, хотя их надо занести в глубокий резерв по разным причинам. Например, потому что эти препараты используются при лечении туберкулеза, а резистентность микробактерий этого заболевания растет. Макролиды в последнее время обозначили огромное количест­во побочных эффектов: кардиотоксичность, гепатотоксичность. Очень важным для решения проблемы стал приказ Минздрава 15.01 от 29.12.2015, в котором четко обозначена стартовая антибиотикотерапия в амбулаторных и стационарных условиях. Хотя ВОЗ и признала нашу работу в этом направлении положительной, но хотелось бы, чтобы все лаборатории размещали результаты исследований резистентности в единой базе. Назрела необходимость ввести должность главного внештатного специалиста по антибиотикорезистентности при Минздраве республики. В России такая должность уже существует.

Хотел бы остановиться на немедицинской составляю­щей этого вопроса. В сельском хозяйстве, ветеринарии, пищевой промышленности довольно широко используются антибиотики, что является существенным фактором развития резистентности. В Китае были отмечены случаи развития резистентных штаммов синегнойной палочки к полимиксинам из-за применения антибиотиков при диарее у животных. Поэтому и здесь необходима работа по ограничению применяемых антибиотиков, что поможет уменьшить количество штаммов резистент­ных бактерий.

И. А. Карпов:

— Алла Михайловна, подытожьте, пожалуйста, аспекты, связанные с обучением.

А. М. Дашкевич, зав. эпидемиологическим отделом Минского городского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья:

— На мой взгляд, обучение возможно по двум основным направлениям. С одной стороны — информирование населения в части правильного использования антибиотиков, недопущения самолечения, правильного поведения при обращении за медицинской помощью: пациент не должен диктовать специалисту, какой препарат ему необходимо назначить. Проводить такую работу важно не только со взрослым населением, но и с детьми и подростками (в форме игровых, обучающих занятий и др.). Посеяв «зернышко» знаний, мы получим хороший результат в будущем.

Второе направление — обучение специалистов, дея­тельность которых связана с возможными аспектами развития устойчивости к противомикробным препаратам. Применительно к медицинским работникам — это вопрос мотивации специалистов на создание и поддержание безопасной среды в организациях здравоохранения. Проведение обучения специалистов УЗ Минска не только на семинарах, совещаниях, но и непосредственно на рабочих местах (в том числе с контролем знаний) показало хороший практический эффект. На мой взгляд, в последние годы в стационарах города отмечается тенденция к повышению приверженности медицинских работников к гигиене рук, что является важным элементом при решении обсуждаемой проблемы.

И. А. Карпов:

— Леонид Петрович Титов был инициатором проведения этого круглого стола. Он на протяжении многих лет успешно занимается проблемой сдерживания резис­тентности микроорганизмов.

 Л. П. Титов, член-корреспондент НАН Беларуси, заслуженный деятель науки Беларуси, академик РАМН и Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией клинической и экспериментальной микробиологии РПНЦ эпидемиологии и микробиологии:

— Проблема резистентности бактерий в нашей республике не нова. Уже в 70-е годы прошлого столетия изучали резистентность микроорганизмов и инфекций в больницах. И уже тогда был обнаружен достаточно высокий процент устойчивых штаммов грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. В начале 1980-х годов коллективом кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМИ под руководством профессора А. П. Красильникова была разработана первая программа по профилактике внутрибольничных инфекций. Потом эти достижения и наработки постепенно стали забываться, но когда я был назначен директором НИИ эпидемиологии и микробиологии (ныне РНПЦ ЭМ), то поднял эту проблему на государственный уровень. Мы начали собирать информацию о резистентности и потреблении антибактериальных препаратов в учреждениях, лабораториях. Публиковали информационные бюллетени, привлекали микробиологов, клиницистов, инфекционистов, эпидемиологов. В 2003 г. на базе РНПЦ ЭМ был организован центр по мониторингу резистентности бактерий к антибиотикам. Мы стали системно заниматься этой проблемой. В 2011 г. региональное Европейское бюро ВОЗ предложило стратегический план борьбы с резистентностью, а в 2015 г. ВОЗ приняла глобальный план, затем проблема была вынесена на рассмотрение ООН. И сегодня борьба с резистентностью — приоритетное направление деятельности ВОЗ. В Беларуси ВОЗ инициировала обращение к Министерству здраво­охранения, другим ведомствам, политикам, чьи действия влияют на решение данной проблемы.

Микроорганизмы в конкретных отделениях лечебных учреждений вызывают определенные заболевания, поэтому необходимо повысить качество бактериологических исследований путем обучения медицинского персонала и сотрудников лабораторий новейшим методам. Последние 5 лет в Беларуси вопрос резистентности микроорганизмов решался согласно европейским тенденциям. Нами налажен мониторинг резистентности более чем в 80 лечебных учреждениях, внедрена программа WHONET для накопления и анализа данных о видах выделяемых от пациентов микроорганизмов и их резистентности к применяемым антибиотикам. Однако, как оказалось, в основном успех решения этой проблемы зависит от понимания проблемы и заинтересованности руководителей учреждений, врачей-энтузиастов разных специальностей. В настоящее время бактериологи, клинические эпидемиологи, клинические фармакологи и лечащие врачи работают в тесном контакте и накопили хорошую локальную базу данных. Впервые они стали детально анализировать весь спектр выделяемых от пациентов микроорганизмов по всем отделениям, которые есть в лечебном учреждении, определили доминирующие виды бактерий, уровень и тенденции резистентности к используемым в стационарах антибиотикам. Общая тенденция такова — по ряду антибактериальных препаратов в последние 3—4 года мы наблюдаем относительное снижение резистентности, но при этом четко видна тенденция к росту резистентности клинически значимых бактерий к цефалоспоринам 3—4-го поколений, карбапенемам, потребление которых существенно возросло. Поэтому актуален вопрос оптимизации рацио­нального применения или ограничения антибактериальных препаратов, поскольку очень скоро мы можем получить тотальную резистентность и к новым (резервным) антибиотикам. Данные нашего республиканского мониторинга отличаются от аналогичных данных в странах Восточной и Западной Европы. В некоторых государствах Западной Европы резистентность бактерий не превышает 10% к широкому спектру антибиотиков. Поэтому необходимо менять подходы, использовать международные стандарты. Например, опыт информационных кампаний в Бельгии, призывающих к ограничению применения антибиотиков, показал сокращение объемов их потребления на 25—35% при одновременной тенденции снижения резистентности бактерий к антибиотикам. При этом следует отметить экономическую составляющую этой программы — 1 затраченный евро принес экономию в 25 евро. Очень важно, чтобы медицинские работники пересмотрели свое отношение к данной проблеме, назначали антибиотики, основываясь на результатах локального мониторинга видов бактерий и уровней резистентности к антибиотикам, точно выполняли рекомендации. За это время в международной системе контроля качества резистентности бактерий к антибиотикам и индентификации контрольных образцов микроорганизмов приняли участие 12 бактериологических лабораторий Беларуси. Мои коллеги врачи-бактериологи, заведующие баклабораториями успешно с этими задачами справляются, что подтверждает высокий уровень их работы. Ежегодно референс-центром мониторинга резистентности бактерий проводятся научно-практические семинары с международным учас­тием по проблеме резистентности. В этом году для участия в семинаре приглашены специалисты Европейского центра мониторинга резистентности д-р Т. Леенстра из Нидерландов и д-р О. Экелунд из Европейского центра стандартизации тестирования чувствительности бактерий к антибиотикам из Швеции. Таким образом, мы ежегодно анализируем свои ошибки и успехи, что позволяет эффективно продвигаться вперед. На наших семинарах с анализом локальных данных и проделанной работы выступают заведующие бактериологическими лабораториями регионов, что позволяет увидеть различия в спектре выявляемых бактерий, а также в уровнях резистентности к антибиотикам. В целом лаборатории стали выделять, идентифицировать значительно больше видов бактерий, чем ранее. Особое внимание обращаем на множественную резистентность, которая как раз и является результатом нерационального применения врачами антибиотиков. Вот несколько вариантов решения обсуждаемой сегодня проблемы.

Для обоснованного применения антибактериальных препаратов необходимо создать систему сбора данных по резистентности, потреблению антибактериальных препаратов по учреждению. Уместно и очень важно использовать локальные данные об антибиотикорезистентности бактерий (то есть данные резистентности бактерий этого отделения/учреждения) при выборе препаратов. Очень распространена ситуация, когда бактериологическая лаборатория работает, проводится огромное количество исследований, но оказывается, что эти данные как бы не нужны, поскольку врачи назначают антибиотикотерапию до того, как получат результат из лаборатории. Кроме того, при назначении антибиотиков врачи не всегда ориентируются на антибиотикограмму, не всегда консультируются с бактериологами и клиническими фармакологами. Нужно повысить востребованность бактериологических исследований лечащими врачами, чтобы каждые 3 мес баклаборатория предоставляла врачам анализ видового состава и резистентности бактерий за этот период, позволяющий судить о составе микрофлоры, чувствительности к антибиотикам, сигнализировал бы о появлении в отделении/учреждении экстремально резистентных вариантов бактерий. Данная проблема весьма сложна, поэтому мы логично подходим к необходимости подготовки и утверждению комплексного национального плана по предотвращению резистентности бактерий к антибиотикам. Первая цель этого плана — обеспечение межведомственной координации, включение в процесс министерств сельского хозяйства, образования, финансов, академии наук и др. Вторая — совершенствование системы профилактики инфекций и инфекционного контроля, системы мониторинга за резистентностью бактерий к антибиотикам. Рациональное применение противомикробных препаратов должно присутствовать не только в сфере здравоохранения, но и в ветеринарии и сельском хозяйстве. Третья — совершенствование системы эпиднадзора за инфекциями, резистентностью бактерий. Четвертая — оптимизация потребления антибиотиков населением, в здравоохранении, сельском хозяйстве и ветеринарии. Пятая — совершенствование профессионального образования, информированности населения, развитие научных исследований и фарминдустрии. Шестая — международное сотрудничество.

И. А. Карпов:

— Прошу всех участников круглого стола подвести итоги.

Н. Ф. Сивец:

— Для достижения успеха в решении обсуждаемой проблемы необходимо обязательно проводить объективный мониторинг этиологической структуры микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам. За последние десятилетия микрофлора кардинально не изменилась, а вот ее резистентность к антибиотикам резко возросла. Поэтому нам необходимо: проводить регулярный микробиологический мониторинг; иметь в каждой клинике локальные протоколы по антибиотикопрофилактике; анализировать результаты для осуществления обоснованных закупок эффективных антибиотиков. И обязательно создавать контролируемую рабочую систему осуществления профилактических мероприятий и профилактического применения антибиотиков.

Л. Н. Гавриленко:

— Внушает оптимизм тот факт, что все мы хорошо понимаем друг друга и мыслим в одном направлении.
И поэтому мне кажется, что реализовав озвученные направления, создадим эффективную программу инфекционного контроля по преодолению антибиотикорезистентности в нашей стране.

Л. М. Дашкевич:

— При борьбе с микробами нужно понимать, что они были первыми жителями на нашей планете и обладают очень высокими адаптационными возможностями. Поэтому только совместными усилиями, разумно применяя при необходимости антибиотики и выбирая правильные профилактические мероприятия, мы сможем жить с ними в содружестве.

Е. Б. Варивода:

— Без энтузиазма, желания что-то изменить ничего не получится. Возложив все на плечи одного госпитального эпидемиолога, мы не сможем двигаться вперед. Отделения инфекционного контроля или фармакологии инфекционного контроля действительно должны быть в каждой больнице.

Е. И. Давидовская:

— Крайне важно, чтобы человечество научилось уживаться со всем видовым многообразием микроорганизмов, которые существуют в природе. Педагоги часто говорят, что для того, чтобы мысль услышали и запомнили, ее нужно озвучить минимум 3 раза. В течение последнего года на круглом столе уже второй раз поднимается тема антибиотикорезистентности. Я думаю, если мы будем продолжать такую тенденцию, то выводы, к которым мы пришли, получат широкое распространение. Хороший врач знает, какой антибиотик назначить, а самый хороший знает, когда без антибиотика можно обойтись.

О. В. Тонко:

— Проведение контрольных, профилактических, исследовательских, образовательных мероприятий долж­на осуществлять мультидисициплинарная команда. Только с таким подходом мы получим хороший результат в борьбе с госпитальными микроорганизмами.

С. В. Зарецкий:

— Проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам не остается без внимания со стороны первых лиц министерства, поднимается на коллегиях. Поэтому мы ждем обоснованную инициативу, она будет обязательно поддержана.

Ю. В. Рожко:

— Я поддерживаю идею образовательных циклов, потому что далеко не все специалисты попадают на курсы клинической фармакологии. Мы сейчас запускаем программу для школы неонатологов. Одна из целей — донести информацию и до специалистов в регионах.

А. М. Дзядзько:

— БелМАПО в следующем году будет организовывать вебинары, среди тем уже запланированы вопросы рационального применения антибиотикотерапии. Не выходя из кабинета, все желающие специалисты смогут прослушать лекцию.

Б. А. Бердыклычев:

— Для решения проблемы противомикробной резис­тентности необходим комплексный подход и вовлеченность всех заинтересованных сторон. В этой связи хотел бы отметить, что в программу сотрудничества ВОЗ и Минздрава Республики Беларусь на следующие два года (2018—2019) включены вопросы рационального использования антибиотиков.

Л. П. Титов:

— Работа по снижению уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам и рационального потребления антибиотиков должна вестись повсеместно, постоянно и комплексно. Понятно, что это долгий и сложный процесс, но результат сам по себе не придет. Клинические бактериологи, фармакологи, эпидемиологи и лечащие врачи разных специальностей — ключевые фигуры обеспечения прогресса в данной области. 

Автор: М. Елистратова
Здравоохранение, 10 октября 2017 г.

 Поделитесь