Если больному не стало легче после разговора с врачом, значит, это плохой врач

Доктор, покажи «ахинза»!

Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Быстрое внедрение в клиническую практику сложной медицинской техники, количество лабораторных и инструментальных методов сегодня позволяют распознавать многие болезни с такой точностью и надежностью, о которых прежде только мечтали. У врачей появилась уверенность, что медицина становится другой и скоро превратится в науку. Результаты лечения уже не будут так зависеть от искусства врачевания.

Заманчивая идея, но если бы каждое недомогание было лишь нарушением в организме человека, а роль медика заключалась в том, чтобы найти «поломку» и исправить! Все гораздо сложнее. Болезнь нельзя рассматривать в отрыве от ее носителя, не учитывая психологических особенностей пациента. Порой гораздо важнее знать, что не на рентгенограмме, а в голове.

Студенту медвуза поначалу кажется, что недуг — это нечто отдельное от человека. В начале карьеры молодой врач нередко ищет и видит только патологический процесс: воспаление в легком, камни в желчном пузыре, бронхоспазм и т. д. Правда, смутно вырисовывается и пациент, но лишь как носитель этого спазма. Доктор четко знает: обнаружена гипертензия — назначить гипотензивное средство, а если пневмония — антибиотики. И сведения о его трудоспособности, наличии детей, особенностях характера в лечении не помогают — значит, к делу не относятся. А вот биохимический анализ крови, рентгенограмма или УЗИ, действительно, важны.

У датского карикатуриста Херлуфа Бидструпа есть рисунок, на котором изображены муж и жена у витрины магазина. Жена замечает детали и особенности каждого платья, кроме цены. Муж, напротив, обращает внимание лишь на таблички с кругленькой суммой. Так и некоторые врачи — видят только поврежденный клапан сердца, язву желудка или трофическую язву на бледном фоне фигуры больного.

Доктор имеет дело не только с недугом, но и с психической реакцией пациента на нее — страхом, депрессией, унынием, зацикливанием на самочувствии. Хороший врач всегда воздействует на душевный мир больного, ищет слова убеждения. Вначале выясняет, что за человек обратился за помощью, какой характер, что тревожит, чего ждет от специалиста? Искреннее общение с больным (не набор стандартных вопросов) дает ценные наблюдения. Интонация, мимика, поведение, внешность собеседника способны многое рассказать врачу.

Недомогание может сопровождаться тягостными ощущениями — острой болью, тошнотой, изжогой, зудом, головокружением, слабостью. Как правило, сознание окрашивает это эмоциями (страх, уныние, раздражение и др.). Тревожное воображение рисует пугающие картины. Его жалобы врачу преувеличены, хотя он вовсе не хочет ввести в заблуждение.

В. М. Бехтерев говорил: «Если больному не стало легче после разговора с врачом, значит, это плохой врач». Начинающему доктору такое наставление покажется устаревшим. С его точки зрения, во времена, когда медицина располагала лишь пиявками, клистирами, каломелью, рвотным порошком и кровопусканием, медику не оставалось ничего другого, как утешать и подбадривать больного. Теперь же, когда у медицины множество эффективных лекарственных средств, надо просто хорошо лечить, а успокаивать времени нет. Да и нужны ли измученному болью сантименты? Нужны! Но, поставив диагноз, врач нередко стремится выписать рецепт и забыть этого посетителя.

Любая болезнь обязательно имеет психологический компонент. Когда пациент видит: врач приветлив, спокоен, внимателен, смотрит прямо в глаза, обследование проводит добросовестно, — то чувствует, что попал в хорошие руки, и ему, действительно, станет легче.

Нередко страхи, представление о болезни у пациента или родителей температурящего ребенка настолько нелепы, что их легко развеять сразу же. Вспоминается случай, когда 2-летнего малыша госпитализировали с диагнозом: остеомиелит плечевой кости. Мать возбуждена, отвечает невпопад, срывающимся голосом. Ее надо успокоить, но банальных фраз типа «все будет хорошо» ее мозг не воспримет. Объяснил, что это за болезнь, как она лечится, женщина меняется на глазах: «А я думала, будут делать ампутацию ручки».

Смотри в глаза! 

Замечательный диагност и клиницист XIX века Григорий Захарьин, имя которого овеяно легендами, говорил: «Нет нужды объяснять, в каком тяжелом положении находится врач, к которому не имеют доверия; еще тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача… к которому нет доверия». Правда, сам он имел трудный характер. Опоздавшего или нытика мог и выгнать.

Знать психотерапию важно представителю любой медицинской специальности, в том числе хирургу. Ведь даже самый смелый опасается операции. Некоторые советуются с астрологом: а вдруг звезды укажут на неблагоприятный день? Тогда вмешательство переносится. Французский хирург Р. Лериш рассказывал, что его — тогда еще молодого врача — пригласили проконсультировать знаменитого маршала Ф. Фоша. После осмотра он посоветовал оперативное лечение. Маршал сказал: «Я обращался ко многим медицинским светилам, они тоже предлагали оперироваться, но я не соглашался. Сейчас я хочу, чтобы эту операцию сделали вы, потому что вы первый, кто говорил со мной, глядя прямо в глаза: вам я поверил».

Можно возразить, что эти психологические тонкости ни к чему: снять, например, боль — и эмоциональные наслоения сразу исчезнут. Действительно, когда у пациента перелом кости или непроходимость кишечника — требуется быстрая, сугубо соматическая помощь. Но не всегда, оказав ее, можно ликвидировать причину недуга. Увы, сегодня не получается полностью избавить человека от гипертензии, атеросклероза, ревматоидного артрита, сахарного диабета. У хроников появляются неврозы и функциональные расстройства. В таких ситуациях лечение без воздействия на психику будет неполноценным.

Нередко требуется постоянный прием лекарственных средств. Казалось бы, надо объяснить пациенту один раз и потом лишь выписывать очередной рецепт. Врач не обязан контролировать прием лекарств. Но доктор, хорошо знающий психологию, понимает, что каждая таблетка снова и снова напоминает пациенту о болезни, он поэтому забывает принять ее. Хороший врач постоянно подбадривает, заряжает оптимизмом, терпением, мужеством. Пациенты очень быстро выделяют такого доктора.

Пациент оценивает врача с первой встречи. Результат такой оценки — доверие или замкнутость. А ведь чем богаче рассказ больного, тем полнее анамнез, а значит, и точнее диагноз. И, уверяю, лучше результаты лечения. Если доктор расположит пришедшего сразу, тот аккуратно выполнит все предписания. Потому что пациент изначально ждет не только таблеток, уколов или операции. Слова ободрения и надежды нужны ему не меньше, чем медикаменты. Он с самого начала открыт для психотерапии, поэтому каждое приветливое слово, внимательный взгляд, улыбка, шутка, уверенный профессиональный жест падают на благодатную почву. Когда человек видит, что им занимаются всерьез, ему сразу становится легче, даже острота болезненных ощущений ослабевает. 

Битва экстрасенсов 

Врачевание пронизано психотерапией. Не доктор решает, применить ее или нет — сам больной всегда придает его деятельности психотерапевтическую направленность. От специалиста лишь зависит, как использовать эту возможность. Он может морально поддержать, и результатом будут довольны обе стороны. Если врач считает, что его дело лечить только болезнь, не копаясь в переживаниях пациента, он тоже занимается психотерапией, только отрицательной. В ответ на сухость, бесцеремонность (а то и грубость) человек разочарованно «уходит в себя», теряет доверие к медицине, усердие, необходимое для выполнения назначений.

Бывает, что совсем падает духом, бросает лечение или ищет помощь у знахарей, шарлатанов. Уж они-то его потребность в психотерапии удовлетворяют по полной. Поразительные результаты, которых иногда добиваются откровенные невежды, лишний раз доказывают важность психологического фактора. Все исследования по клинической апробации новых лекарств сталкиваются с эффектом плацебо. В любой группе есть люди, положительно реагирующие не на средство, а на индифферентное вещество, предлагаемое под его видом для контроля. Хотя органический компонент болезни выражен у них не меньше, чем у других, психологическая составляющая особенно велика. Бездушные выписывания рецептов оставляют только разочарование, больной ищет «целителя» и сполна получает то, что ему не додала официальная медицина. Известный психиатр И. М. Балинский заметил: «Лекарством, которым чаще всего пользуются в повседневной практике, является сам врач. Другими словами, важны не только пузырек с микстурой или коробочка с таблетками, но и та манера, с которой врач прописывает их больному, и даже атмосфера, в которой лекарство назначается и принимается».

Когда читаешь старую медицинскую литературу, невольно улыбаешься: с современной точки зрения пустышкой кажутся лавровишневые капли. Тем не менее, замечательные врачи достигали удивительных успехов в исцелении, имея в своем распоряжении только их или мускус, мышьяк, опий, рвотный камень, каломель; делая кровопускание. Безусловно, лечебный эффект достигался благодаря психотерапии, воздействию своей психической энергии, умению «растворяться» в больном человеке. Именно такими были врачи, оставившие след в истории медицины — М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, Ж. М. Шарко, В. Ф. Снегирев, А. А. Остроумов, Н. Ф. Филатов, В. Ф. Войно-Ясенецкий и многие другие.

Душевный мир пациента не увидишь в микроскоп и не оценишь при компьютерном исследовании. Хотя научный прогресс позволил нам заглянуть в любой недоступный «уголок» тела. Но даже самые хитроумные приборы не могут показать эфемерную душу больного. Здесь нашими единственными помощниками были и остаются старомодные и, казалось бы, неуместные в бесстрастной анатомии — доброта, сочувствие, внимание и деликатность. Можно в совершенстве усвоить знания, блестяще владеть техникой исследования и медицинским инструментарием, но эти достоинства засияют лишь тогда, когда врач воспитает в себе чувство такта и умение психологически сблизиться с больным. Не одаренный эмоциональной восприимчивостью, глухой к внутренней жизни пациента не способен познать секреты врачевания. 

Человек всегда проникается симпатией к людям, обладающим свойством, которое на санскрите звучит «ахинза». Что означает неспособность причинить вред. 

Врач обязан воспитать в себе такое свойство.

Клиническая медицина имеет двойственную природу. С одной стороны — это наука. А с другой — научные познания применяет не робот, а человек, имеющий дело со страдающим пациентом. За многие века в медицине предложено огромное количество методов диагностики и лечения. Одни представляют сегодня лишь исторический интерес. Другие доказывают, что знание психологии и искусство общения с больным никогда не старели. Сочувствие, внимание, готовность без колебания прийти на помощь были и останутся основой врачевания, как бы ни убегал вперед прогресс медицины.

Медицинский вестник, 24 декабря 2009